უფრთხილდით თვითმარქვიებს

გლაუკომის დიფერენცირება წინა იშემიური ოპტიკური ნეიროპათიისგან

ავტორები: სიდარტ რატჰი და დევიდ ს. გრინფილდი

კლინიკური შემთხვევა

77 წლის ქალბატონმა მარჯვენა თვალში მხედველობის დაქვეითების გამო მიმართა კლინიკას. მას ანამნეზში აღენიშნებოდა ინსულინდამოუკიდებული შაქრიანი დიაბეტი და ჰიპერტონია. მარჯვენა თვალში მხედველობის სიმახვილე კორექციით იყო 0.2, თვალშიდა წნევა (თშწ), მკურნალობის გარეშე - 20 მმ ვწყ.სვ., ხოლო რქოვანას ცენტრალური სისქე შეადგენდა 545 მკმ-ს. მხედველობის ნერვის დვრილი ფერმკრთალი, მინიმალური ექსკავაციით, ნეირორეტინული სარტყელი უცვლელი (სურ. 1). მხედველობის ველის ქვედა და ცენტრალურ სექტორებში აღინიშნა მგრძნობელობის დაქვეითება (სურ. 2), ოპტიკური კოჰერენტული ტომოგრაფიით - ნერვული ბოჭკოების შრის (RNFL) დიფუზიური ატროფია (სურ. 3). თვალბუდის და თავის ქალას მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიით კომპრესიული დაზიანებები არ გამოვლინდა.

დაისვა დიაგნოზი - მარჯვენა თვალის არაარტერიიტული იშემიური ოპტიკური ნეიროპათია (NAION).

სურ. 1. ექსკავაციის გარდა აღინიშნება ნეირორეტინული სარტყლის სიფერმკრთალე. ყურადღება მიაქციეთ სარტყლის ფოკალური გათხელების არარსებობას.

სურ. 2.ოპტიკური კოჰერენტული ტომოგრაფია გვიჩვენებს მარჯვენა თვალის პერიპაპილარული არის ნერვული ბოჭკოების შრისდიფუზურ ატროფიას.

სურ. 3. სტანდარტული ავტომატური პერიმეტრია გვიჩვენებს ქვედა სექტორში მგრძნობელობის დაქვეითებას, რომელიც ვრცელდება ცენტრალური სექტორის მიმართულებითაც.

მხედველობის ნერვის დვრილის ექსკავაცია

მხედველობის ნერვის დვრილის ექსკავაცია და ცვლილებები მხედველობის ველში, შესაძლოა, კავშირში იყოს უამრავ პათოლოგიასთან და ვლინდებოდეს ნორმოტენზიული გლაუკომის მსგავსი სურათით. მნიშვნელოვანია, რომ კლინიცისტების მიერ დროულად მოხდეს „თვითმარქვიების“ ამოცნობა, რომელთა შორისაა მხედველობის ნერვის ატროფია, მხედველობის ნერვის ინფარქტი, ტრავმა, მეთანოლით ინტოქსიკაცია, დემიელინიზაციით გამოწვეული ნევრიტი, სიფილისი და მხედველობის ნერვის კომპრესია.

Trobe-ს და კოლეგების კვლევის მიხედვით, ნეირორეტინული სარტყლის სიფერმკრთალე, შემთხვევათა 94%-ში, დამახასიათებელია არა-გლაუკომური ექსკავაცისთვის, ხოლო ნეირორეტინალური სარტყლის ფოკალური ან დიფუზური გათხელება - შემთხვევათა 87%-ში სპეციფიურია გლაუკომური ექსკავაციისთვის2. კლინიკურად ამ ცვლილებების დიფერენცირება სუბიექტური და პრობლემურია. ამგვარად, ნორმოტენზიული გლაუკომის დიფერენციალური დიაგნოსტიკისთვის მოწოდებულია დამატებითი კვლევები (ცხრილი 1). ამ კვლევების უმეტესობა არ არის საჭირო ტიპიური გლაუკომური ნიშნების მქონე პაციენტებისთვის.

ცხრილი 1. დამატებითი კვლევები ნორმოტენზიული გლაუკომის შეფასებისას
კვლევა	სიმპტომები	ნიშნები თვალის მხრივ
თავის ტვინის/თვალბუდის MRI	მხედველობის აუხსნელი კარგვა	მხედველობის ნერვი ფერმკრთალი ან შეშუპებული, სიმახვილე 0.5 ან ნაკლები, ვერტიკალური სკოტომები, ეგზოფთალმი
საძილე არტერიის დოპლეროგრაფია	მხედველობის გარდამავალი დაბინდვა (amaurosis fugax)	ბადურის ემბოლია, ფერადი გარსის ან ბადურის ახალი სისხლძარღვების ფორმირება, ინტრარეტინული სისხლჩაქცევა
ედს, C-რეაქტიული ცილა	საფეთქლისმხრივი თავის ტკივილი, ტკივილი ღეჭვისას, სახის და ქალას მომატებული მგრძნობელობა, წონის დაქვეითება, კუნთების ტკივილი	მხედველობის ნერვი ფერმკრთალი ან შეშუპებული, ბადურას არტერიის ოკლუზია, საფეთქლის არტერიის შესუსტებული პულსაცია მტკივნეულობასთან ან გასქელებასთან ერთად
სისხლის საერთო ანალიზი	ანემიის ან სისხლდენის ანამნეზი	მხედველობის ნერვი ფერმკრთალი, სისხლჩაქცევა ბადურაში
VDRL, FTA-ABS	ანამნეზში სიფილისი, მხედველობის დაქვეითება	მხედველობის ნერვის დვრილი ფერმკრთალი ან შეშუპებული, უვეიტი ან ქორიორეტინიტი, ინტერსტიციალური კერატიტი
გადაბეჭდილია „Slack Incorporated“-ის ნებართვით Greenfield DS-დან.1	აბრევიატურები: MRI - მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია; -*VDRL - ვენერულ დაავადებათა კვლევის ლაბორატორია;	FTA-ABS - ფლუორესცენტული ტრეპონემული ანტისხეულების აბსორბცია.

მხედველობის გზის კომპრესიული დაზიანებები, რომლებიც ჰგავს ნორმოტენზიული გლაუკომის კლინიკურ სურათს, არ არის ხშირი3. Ahmed-მა და კოლეგებმა ნახეს, რომ ინტრაკრანიული მოცულობითი წარმონაქმნების მქონე პაციენტების მხოლოდ 6%-ს აღენიშნებოდა ნორმოტენზიული გლაუკომის კლინიკური სურათი. ქალას-შიდა დაზიანებების აღმოჩენის ალბათობა მატულობს 50 წლამდე პაციენტებში და იმ პაციენტებში, რომელთა მხედველობის სიმახვილე 0.5-ზე დაბალია, აღენიშნებათ მხედველობის ნერვის სარტყლის სიფერმკრთალე ან მხედველობის ველის ვერტიკალური დეფექტები3.

წინა იშემიური ოპტიკური ნეიროპათიისა და გლაუკომის შედარება

წინა იშემიური ოპტიკური ნეიროპათია (AION) წარმოადგენს ყველაზე ფართოდ გავრცელებულ მწვავე ოპტიკურ ნეიროპათიას 50 წელს გადაცილებულ პირებში5. პათოლოგიას ახასიათებს მხედველობის უეცარი დაკარგვა, მხედველობის ნერვის დვრილის შეშუპება და მხედველობის ველის დეფექტები6. არტერიიტული AION (AAION) წარმოადგენს უკანა ცილიარულ არტერიების ოკლუზიის შედეგად განვითარებულ პათოლოგიას5,6. NAION, ტიპიურად, იდიოპათიურია და სავარაუდოდ, განპირობებულია მხედველობის ნერვის დვრილის მიკროცირკულაციის დარღვევით5,7. ბევრ პაციენტს აღენიშნება თანმხლები სისტემური დაავადებაც (ვასკულიტი).

მხედველობის ნერვის დვრილის შეშუპების ალაგების შემდეგ რთულდება AION-ის დიფერენცირება ნორმოტენზიული გლაუკომისგან. ორივე პათოლოგიის დროს ნორმალურია თშწ და სახეზეა მხედველობის ველის დეფექტები, რომლებიც შეესაბამება ცვლილებებს ნერვული ბოჭკოების შრეში, ნერვული ბოჭკოების შრის ატროფია და დვრილის ატროფიული ექსკავაცია. მიუხედავად იმისა, რომ მხედველობის ნერვის დვრილის ექსკავაცია NAION-ის შემდეგ არ არის ფართოდ გავრცელებული მოვლენა, AAION-ის მქონე თვალების დაახლოებით 50%-ში ვითარდება მხედველობის ნერვის დვრილის ექსკავაცია8.

Danesh-Meyer-მა და კოლეგებმა შეადარეს მხედველობის ნერვის დვრილის ტოპოგრაფია AION-ის, NAION-ის და გლაუკომის მქონე თვალებში6. მათ აღმოაჩინეს, რომ გლაუკომიან თვალში ექსკავაცია არის უფრო დიდი და ღრმა, ხოლო ნეიროერეტინული სარტყლის ფართობი შემცირებულია. AAION-ის სხვა განმასხვავებელი ნიშნებია - ტკივილი ქვედა ყბის მოძრაობისას (ღეჭვის დროს), თავის კანის მომატებულ მგრძნობელობა, წონაში კლება, თავის ტკივილი და სისუსტე. NAION-ის შემთხვევაში ხშირად გვხვდება „გადავსებული“ დვრილი ექსკავაციის გარეშე.

მართვა

პაციენტებს, რომლებთანაც არის ეჭვი AAION-ზე, უტარდებათ მკურნალობა სისტემური კორტიკოსტეროიდებით, ასევე, სასწრაფო ლაბორატორიული გამოკვლევები და საფეთქლის არტერიის ბიოფსია, რათა დადასტურდეს გრანულომატოზური ვასკულიტის დიაგნოზი. არ არსებობს NAION-ის მკურნალობის დამტკიცებული მეთოდი, თუმცა, სტეროიდებთან ერთად, უნდა განხორციელდეს სისხლძარღვოვანი რისკ-ფაქტორების მართვაც.

Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study (CNTGS)-ის მიხედვით, ნორმოტენზიული გლაუკომის მკურალობის დროს თშწ უნდა დაქვეითდეს 30%-ით.9 The Low-Pressure Glaucoma Treatment Study (LoGTS)-მ აჩვენა, რომ მხედველობის ველის გაუარესება ფერხდებოდა იმ პაციენტებში, რომლებსაც მკურნალობდნენ 0.2% ბრიმონიდინით, განსხვავებით 0.5% თიმოლოლის ჯგუფისგან, მიუხედავად იმისა, რომ ორივე ჯგუფში მოხდა თშწ-ის ერთნაირი დაქვეითება10.

ნორმოტენზიულ გლაუკომის მქონე თვალებში, სადაც აღინიშნება მხედველობის ველის პროგრესული გაუარესება, მიუხედავად მიღწეული დაბალი წნევისა, მიზანშეწონილად არის მიჩნეული ფილტრაციული ქირურგიული ჩარევა, იმისათვის, რომ მივიღოთ თვალშიდა წნევის ერთნიშნა მაჩვენებელი.

გლაუკომის სადრენაჟო მოწყობილობები, ჩვეულებრივ, არ უზრუნველყოფენ თშწ-ის საკმარისად დაბალ დონეს. Schultz-მა და კოლეგებმა გვიჩვენეს, რომ წნევის ერთნიშნა მაჩვენებელი შეიძლება მიღწეულ იქნეს თვალების 80%-ში ტრაბეკულექტომიის11 შედეგად, რასაც დადებითი ეფექტი გააჩნია მხედველობის ველის გაუარესების შენელების ან პრევენციისთვის.12 მაღალი მიოპიის მქონე ან ასაკოვან პაციენტებში, რომლებიც ანტიკოაგულანტებს მოიხმარენ, მიზანშეწონილი არ არის ტრაბეკულექტომიის ჩატარება, ვინაიდან პოსტოპერაციულად შესაძლოა განვითარდეს ჰიპოტონია და მასთან დაკავშირებული გართულებები.■

ნაწილობრივ დაფინანსებულია კვლევის „სიბრმავის პრევენციისთვის“ შეუზღუდავი გრანტით, ნიუ იორკი.

1. Greenfield, DS. In which patients with glaucoma should I perform neuroimaging, cardiovascular evaluation, and/ or laboratory testing? In: Gedde S, ed. Curbside Consultation in Glaucoma:49 Clinical Questions. Thorofare, NJ: Slack; 2015:71-74.

2. Trobe JD, Glaser JS, Cassady J, et al. Nonglaucomatous excavation of the optic disc. Arch Ophthalmol. 1980;98(6):1046- 1050.

3. Greenfield DS, Siatkowski RM, Glaser JS, et al. The cupped disc. Who needs neuroimaging? Ophthalmology. 1998;105(10):1866-1874.

4. Ahmed II, Feldman F, Kucharczyk W, Trope GE. Neuroradiologic screening in normal-pressure glaucoma: study results and literature review. J Glaucoma. 2002;11(4):279-286.

5. The patient with decreased vision: classification and management. In: Foroozan R, Bhatti T, Falardeau J, et al. Basic and Clinical Science Course: Neuro-ophthalmology. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2013.

6. Danesh-Meyer HV, Boland MV, Savino PJ, et al. Optic disc morphology in open-angle glaucoma compared with anterior ischemic optic neuropathies. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51(4):2003-2010.

7. Hayreh SS. Anterior ischaemic optic neuropathy. Differentiation of arteritic from non-arteritic type and its management. Eye (Lond). 1990;4(1):25-41.

8. Quigley H, Anderson DR. Cupping of the optic disc in ischemic optic neuropathy. Trans Sect Ophthalmol Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1977;83(5):755-762.

9. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol. 1998;126(4):487-497.

10. Krupin T, Liebmann JM, Greenfield DS, et al; Low-Pressure Glaucoma Treatment Study Group. A randomized trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function: results from the Low-Pressure Glaucoma Treatment Study. Am J Ophthalmol. 2011;151(4):671-681.

11. Schultz SK, Iverson SM, Shi W, Greenfield DS. Safety and efficacy of achieving single-digit intraocular pressure targets with filtration surgery in eyes with progressive normal-tension glaucoma. J Glaucoma. 2016;25(2):217-222.

12. Iverson SM, Schultz SK, Shi W, et al. Effectiveness of single-digit IOP targets on decreasing global and localized visual field progression after filtration surgery in eyes with progressive normal-tension glaucoma. J Glaucoma. 2016;25(5):408- 414.

დევიდ ს. გრინფილდი, MD

■ ოფთალმოლოგიის პროფესორი. ოფთალმოლოგიის დეპარტამენტი, ბასკომ პალმერის თვალის ინსტიტუტი. მაიამის უნივერსიტეტის მილერის სამედიცინო ინსტიტუტი, პალმ ბიჩ გარდენსი, ფლორიდა

■ (561) 515-1500; dgreenfield@med.miami.edu

სიდარტ რატჰი, MD, MBA

■ გლაუკომის მკვლევარი, ოფთალმოლოგიის დეპარტამენტი, ბასკომ პალმერის თვალის ინსტიტუტი. მაიამის უნივერსიტეტის მილერის სამედიცინო ინსტიტუტი, პალმ ბიჩ გარდენსი, ფლორიდა

სტატიის ორიგინალური ვერსია:

https://glaucomatoday.com/articles/2017-may-june/beware-the-impostor?c4src=issue:feed