ექსპერტები განიხილავენ ბადურის დაავადებების ფარმაკოლოგიურ თერაპიას

ასპენის ბადურის ჩამოცლის ორგანიზაციის წევრების დისკუსია დიაბეტური მაკულოპათიისა და ბადურის ვენის თრომბოზის მართვის სტრატეგიის შესახებ

Retina Today წევრების მიერ

COVID-19 პანდემიის გამო ერთი წლის განმავლობაში სახლში ყოფნის შემდეგ, ნამდვილად ძალიან სასიამოვნო იყო მეგობრებთან და კოლეგებთან პირადად შეხვედრა, ასპენის ბადურის ჩამოცლის საზოგადოების (ARDS) 49-ე შეხვედრაზე, სნოუმასში, კოლორადოში. სახეზე სამედიცინო ნიღბების მიუხედავად, კარგად ჩანდა, როგორი ამაღელვებელი იყო ყველასთვის ეკრანის მიღმა შეხვედრა და უახლესი კლინიკური მეთოდების და ინსტრუმენტების გაზიარება თანამოაზრეებისთვის.

ARDS-ის ყოველი შეხვედრის საკვანძო მომენტია საბჭოს დისკუსიები, სადაც ექსპერტები ერთმანეთს უზიარებენ კლინიკურ მოსაზრებებს, სვამენ შეკითხვებს და იღებენ კომენტარებს აუდიტორიისგან. ამ გამოშვებაში შევაჯამებთ სხდომას არა-AMD რეტინალური დაავადებების ფარმაკოლოგიური მკურნალობის შესახებ. ჩვენ განვიხილეთ მაკულის დიაბეტური შეშუპების (DME) შემთხვევა, რომელიც წარმოადგინა MD პ. ჰანმა, ასევე ბადურის ცენტრალური ვენის ოკლუზიის შემთხვევა (CRVO), რომელიც წარმოადგინა MD ტიმოთი ვ. ოლსენმა. ჩვენ შემოგვიერთდნენ ალენ კ. ჰო, MD, FACS და რაიან მ. რიჩი, MD. ჩვენ ერთად ვიმუშავეთ რამდენიმე ყველაზე რთულ კლინიკურ საკითხზე, მათ შორის, რა სახის ვიზუალიზაციის მეთოდებია საჭირო თითოეული დიაგნოზისთვის, რა კლინიკური ნიშნები გვკარნახობს მკურნალობის მიმდინარეობას და როგორ უნდა ვიმოქმედოთ, როდესაც პაციენტი არ რეაგირებს შერჩეულ თერაპიაზე.

- ტიმოთი გ. მიურეი, MD, MBA

რეტინოლოგიის მიმართულება მუდმივად ვითარდება, როგორც დიაგნოსტიკის, ასევე მკურნალობის თვალსაზრისით. მნიშვნელოვანია განვიხილოთ, თუ როგორ შეესაბამება ყოველი ახალი მკურნალობის მეთოდი მართვის არსებულ სტრატეგიებს.

არსებობს რიგი საკითხებისა, რომელსაც უნდა გაეცეს პასუხი, მაგალითად: როგორ უნდა გადავიდეთ მკურნალობის ერთი მეთოდიდან მეორეზე? როდის უნდა მოხდეს თერაპიების კომბინირება? რა როლი აქვს ვიზუალიზაციის მეთოდებს? რამდენად ამძიმებს შეთავაზებული მკურნალობა პაციენტების ყოველდღიურ ცხოვრებას?

წელს, ARDS ყოველწლიურ შეხვედრაზე, ბადურის სპეციალისტების საბჭო, რომელშიც შედიოდნენ დენის პ. ჰანი, MD; ალენ კ. ჰო, MD; ტიმოთი ვ. ოლსენი,MD; და რაიან მ. რიჩი, შეეხო ამ საკითხებს, კონკრეტული პაციენტების მაგალითზე და განიხილა, როგორ შეიძლება ფარმაკოლოგიური მკურნალობის ჩართვა პაციენტის მართვაში.

კლინიკური შემთხვევები

დიაბეტური მაკულარული შეშუპება

საბჭოს მოდერატორმა, MD, MBA. ტიმოთი გ. მიურეიმ დისკუსია გახსნა დოქტორი ჰანის კლინიკური შემთხვევით: 54 წლის პაციენტი, მეორე ტიპის დიაბეტით, მხედველობის მნიშვნელოვანი დაქვეითებით. პაციენტს წარსულში ჩატარებული ჰქონდა ბადურას პანრეტინალური და ფოკალური (grid) ფოტოკოაგულაცია. კლინკური შემთხვეევის წარდგენის მიზანს წარმოადგენდა საბჭოს წევრების მიერ მკურნალობის შესაძლო საუკეთესო მიდგომების შემოთავაზება.

დოქტორმა ჰანმა აღნიშნა, რომ პაციენტს, სავარაუდოდ, ჰქონდა მძიმე დიაბეტური მაკულარული შეშუპება ორივე თვალზე. მისივე თქმით, რეკომენდირებული იქნებოდა ჩატარებულიყო OCT კვლევა, ნეოვასკულარიზაციის ხარისხის შეფასება და შესაბამისად ანტი-VEGF მკურნალობის დაწყება. ეს მიდგომა, საშუალებას მისცემდა ექიმს, გადაეწყვიტა ფლუორესცენტული ანგიოგრაფიის საჭიროების საკითხი. იმ შემთხვევაში, თუ მკურნალობის მიუხედავად, აღინიშნებოდა პერსისტენტული ინტრარეტინალური სითხე, ან ეჭვი ანთებითი პროცესის არსებობაზე, რეკომენდირებული იქნებოდა ჩატარებულიყო ფლუორესცენტული ანგიოგრაფია.

დოქტორ ჰოს (Dr.Ho) რეკომენდაციით, პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ სისტემური რისკ ფაქტორები (მიოკარდიუმის ინფარქტი ან ინსულტი), ის უპირატესობას ანიჭებს სტეროიდებით მონოთერაპიას. ამ პაციენტების შემთხვევაში, Dr.Ho-ს განმარტებით, არსებობს თეორიული საფრთხე, რომ ანტი-VEGF თერაპიამ გაზარდოს თრომბების წარმოქმის ალბათობა, რაც შესაძლოა გახდეს სისხლძარღვების ოკლუზიის მიზეზი. ეს ფაქტი მიგვითითებს სტეროიდების, როგორც არჩევის პრეპარატების, გამოყენებაზე ანტი-VEGF თერაპიის ნაცვლად.

საბჭოს წევრებმა ასევე განიხილეს ვიზუალიზაციური ტექნოლოგიების უპირატესობები; OCT „ერთ-ერთი საუკეთესო საგანმანათლებლო ინსტრუმენტია, რომელიც ოდესმე მქონია და პაციენტები რეალურად ინტერესდებიან ამით.“ აღნიშნა დოქტორმა მიურეიმ. „მე ვფიქრობდი, რომ ამას ჩემთვის ვაკეთებდი, მაგრამ რეალურად აღმოჩნდა, რომ ეს მათთვის იყო.“

დოქტორი რიჩიც დაეთანხმა; widefield ანგიოგრაფია ყველაზე კარგად აფიქსირებს სისხლძარღვების რეგრესს პანრეტინული ფოტოკოაგულაციის შემდეგ, რაც თვალსაჩინოს ხდის პაციენტებისთვის მკურნალობის შედეგს.

დაბოლოს, როდის არის რეკომენიდრებული ქირურგიული ჩარევა ანტი-VEGF თერპიასთან ერთად?! უხეში ვიტრეომაკულარული ტრაქციის (“Taut hyaloid”) დროს უმჯობესია ჩატარდეს ქირურგიული ჩარევა ანტი-VEGF ეფექტის გაძლიერების მიზნით- აღნიშნა Dr. Han-მა. ამ მოსაზრებას დაეთანხმა MD Maria Berrocal- ი: რიგ შემთხვევებში ოპერაციის ადრეულ ეტაპზე ჩატარება (დაავადების სწრაფად პროგრესირების ან ჭარბი ინტრარეტინული სითხის არსებობის დროს) ბევრად უფრო ეფექტურია, ვიდრე მისი გამოყენება მკურნალობის ბოლო ეტაპზე- აღნიშნა მან.

ბადურის ვენის ოკლუზია

შემდეგი კლინიკური შემთხვევა წარადგინა დოქტორ მიურეიმ (თავდაპირველად აღნიშნული პაციენტი იმყოფებოდა დოქტორ ოლსენთან). 54 წლის მამაკაცი მხედველობის დაქვეითებით ბოლო ორი კვირის მანძილზე (20/20 OD და 20/200 OS). პაციენტს ანამნეზში უფიქსირდებოდა გლაუკომა. კლინიკაში შემოსვლისას დაესვა ბადურას ცენტრალური ვენის თრომბოზის დიაგნოზი. პაციენტის გამოკვლევისას, გუგების რეაქცია სინათლეზე იყო ნორმალური, რითაც გამორიცხა იშემიური ფორმა. ჩაუტარდა OCT კვლევა (ნაცვლად ERG-ისა, ვინაიდან OCT უმჯობესია პაციენტებში ცენტრალური ვენის თრომბოზით) და დაიგეგმა ანტი- VEGF მკურნალობა.

სხვა საკითხია პირველი რიგის ანტი-VEGF პრეპარატს შერჩევა. დოქტორ მიურეიმ გამოთქვა მოსაზრება, რომ კლინიცისტების უმეტესობა იწყებს ბევაციზუმაბით (ავასტინი, გენენტექი), თუმცა, საბჭოს წევრებმა აღნიშნეს, რომ პრეპარატის არჩევანს, უმთავრესად, კარნახობენ სადაზღვევო კომპანიები.

ცოცხალი დისკუსია გამოიწვია დოქტორ ჰანის კომენტარმა: „პრობლემა ისაა, რომ არსებობს მთელი რიგი მტკიცებულებებზე დაფუძნებული ინფორმაციები, რომ მკურნალობის დაწყება უმჯობესია რომელიმე სხვა პრეპარატით ბევაციზუმაბის ნაცვლად.“

საბჭოს წევრებმა ასევე განიხილეს საუკეთესო მიდგომა პაციენტებისთვის, რომლებსაც მხედველობა არ გაუუმჯობესდათ პირველი ანტი-VEGF ინექციების შემდეგ. ამ შემთხვევაში პრეპარატის შეცვლამდე, მიზანშეწონილია ინექციების სიხშირის გაზრდა და ინტერვალების შემცირება (2 ან 3 კვირაში ერთხელ) მკურნალობის ეფექტური პერიოდულობის დასადგენად. ასევე შესაძებელია განიხილოს კარბოანჰიდრაზის ინჰიბიტორების დანიშვნა, როგორიცაა დორზოლამიდი, ინტრარეტინული სითხის შესამცირებლად - აღნიშნა დოქტორმა მიურეიმ,

მკურნალობის დადებითი დინამიკის შემთხვევაში, მნიშვნელოვანია საკითხია რამდენ ხანს და რა ინტერვალებით უნდა გაგრძელდეს მკურნალობა. საბჭოს წევრების უმეტესობის მოსაზრებით - პირველ ეტაპზე რეკომენდირეულია ინტერვალის გაზრდა 6 კვირამდე. დოქტორმა მიურეიმ აღნიშნა, რომ 2 კვირიანი ზრდადი ინტერვალები, უზრუნველჰყოფს პაციენტისთვის ოპტიმალური რეჟიმის შერჩევას. დოქტორ მიურეის პაციენტების შემთხვევაში, რომელთაც აღენიშნებოდათ ბადურის ცენტრალური ვენის თრომბოზი, უმეტესობისთვის 16 კვირიანი ინტერვალი იყო მაქსიმალური. თუმცა, ზოგიერთ შემთხვევაში იყო 6 თვეც, იშემიის არსებობიდან გამომდინარე. იმ შემთხვევაშიც კი, თუ შეიძლება გაკეთდეს ანტი-VEGF ინექციები 6 თვეში ერთხელ, დოქტორ მიურეის აზრით, ამ პაციენტებს რეალურად არ შეიძლება შეუწყვიტოთ ინექციები, რამდენადაც მათთვის არსებობს ნეოვასკულარული გლაუკომის განვითარების რისკი.

საბოლოო მოსაზრებები

ფარმაკოლოგიის პროგრესი ცვლის საერთო ვითარებას, ბადურის მკურნალობის სფეროში და შესაბამისმა სპეციალისტებმა ბევრი უნდა იმუშაონ არამარტო იმისათვის, რომ აითვისონ ახალი პროდუქტები და ტექნოლოგიები, არამედ იმისათვისაც, რომ მიუსადაგონ თერპია კონკრეტული პაციენტების საჭიროებებს.

სტატიის ორიგინალი ვერსია:

https://retinatoday.com/articles/2021-nov-dec/experts-weigh-in-on-pharmacologic-therapy-for-retinal-disease