დიაბეტური თვალის დაავადებები: როდის უნდა დავიწყოთ მკურნალობა

კვლავაც პრობლემად რჩება იმის განსაზღვრა, თუ როგორ უნდა ვუმკურნალოთ დიაბეტიან პაციენტებს.

ეს რჩევები შეიძლება დაგეხმაროთ

დილშერ ს. დჰუტი, მედიცინის დოქტორი

(DILSHER S. DHOOT, MD)

დიაბეტური რეტინოპათიის (DR) და დიაბეტური მაკულარული შეშუპების (DME) მკურნალობის შესახებ გადაწყვეტილება კომპლექსურია და ექიმმა, გარდა დაავადების სიმძიმისა, ასევე უნდა გაითვალისწინოს რამდენიმე ფაქტორი. ამ ფაქტორებს მიეკუთვნება ის, თუ რამდენად დაიცავს პაციენტი მკურნალობის გეგმას, მისი სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობა, რამდენად ხელმისაწვდომია მისთვის მკურნალობა და რას ანიჭებს პაციენტი უპირატესობას. აქვე უნდა აღინიშნოს, რომ ბადურის სპეციალისტების ხელთ არსებული არსენალი, დიაბეტური თვალის სამკურნალოდ, მუდმივად ფართოვდება. ამ სტატიაში ჩვენ შევისწავლეთ, როდის და როგორ უნდა მოხდეს ჩარევა, DR-ისა და DME-ის სამკურნალოდ.

როდის ვუმკურნალოთ

დიაბეტური მაკულარული შეშუპება

ბადურის სპეციალისტების უმეტესობას აქვთ დაბალი ზღურბლი დიაბეტური მაკულარული შეშუპების ( DME) მკურნალობაში, განსაკუთრებით იმ პაციენტების შემთხვევაში, რომლებსაც აღენიშნებათ მხედველობის გაუარესება (სურათი). Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)-ს ჯგუფი ერთ-ერთი პირველი იყო, რომელმაც დოკუმენტურად დააფიქსირა მხედველობის დაქვეითება, რაც კავშირში იყო DME-ის სიმძიმესთან და ხანგრძლივობასთან. პაციენტებიდან, რომელთა საწყისი მხედველობის სიმახვილე იყო 20/40 ან მეტი, იმ პირების წილი, როლებსაც 3 ხაზით დაუქვეითდათ მხედველობა 3 წლის განმავლობაში, შეადგენდა 5%-ს, პაციენტებს შორის, რომლებსაც არ განუვითარდათ მძიმე DME, ხოლო ვისაც განუვითარდა მძიმე DME, 4-12 თვის განმავლობაში, ასეთი პაციენტების წილი 15-25%-ს შეადგენდა. იმ პაციენტებს შორის, ვისაც განუვითარდა მძიმე DME 28-36 თვის განმავლობაში, 61%-ს ჰქონდა მძიმე-საშუალო სიმძიმის მხედველობის დაქვეითება 3 წლის განმავლობაში.

ადრეულ ეტაპზე მკურნალობისთვის ძლიერი არგუმენტი იყო მე-3 ფაზის RISE/RIDE კვლევების მონაცემები. კვლევებში შედიოდნენ ნამდვილი პლაცებო კონტროლის ჯგუფები, რომლებიც კვლევაში ჩართვიდან 24 თვის მანძილზე არ მოხვედრილან რანიბიზუმაბის (Lucentis, Genentech/Roche) ჯგუფში. კვლევაში ჩართვისთვის მხედველობის სიმახვილის საწყისი ზედა ზღვარი იყო 20/40. მას შემდეგ, რაც საკონტროლო ჯგუფმა საბოლოოდ მიიღო ანტი-VEGF მკურნალობა, მხედველობის სიმახვილის გაუმჯობესება მოხდა მცირე ხარისხით და წარმოადგენდა 4,3-4,7 სიმბოლოს. თუმცა ამ ჯგუფში ანატომიური სტრუქტურის გაუმჯობესება იყო იმ პაციენტების მდგომარეობის ანალოგიური, რომლებიც რანიბიზუმაბით მკურნალობას კვლევების დასაწყისიდანვე იღებდნენ.

შერჩეული პაციენტების მკურნალობის გადავადებისთვის არგუმენტს საფუძვლად უდევს Diabetic Retinopathy Clinical Research (DRCR) Retina Network’s -ის პროტოკოლი V.

ამ კვლევამ, 2 წლიანი დაკვირვების მიხედვით, უჩვენა, რომ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აღენიშნებოდათ უპირატესად ცენტრალური ზონის დაზიანებით მიმდინარე DME, ხოლო მხედველობის სიმახვილე - 20/25 ან უკეთესი, ადრეულ ეტაპზე აფილბერცეპტით (Eylea, Regeneron) მკურნალობამ მნიშველოვანი შედეგი არ გამოიღო. რეტროსპექტული ანალიზით გამოვლინდა რისკ ფაქტორები, რომელთა მართვა მნიშვნელოვანია მდგომარეობის შენარჩუნებისთის: მეორე თვალში DME მკურნალობა, ცენტრალური ფოვეალური საწყისი სისქეს (CST) ≥ 300 µმ და DR-ის საწყის სიმძიმეს (DRSS) ≥ 47 ქულა. კლინიცისტება უნდა გაითვალისწინონ ეს ფაქტორები, DME მქონე პაციენტების მკურნალობის დაგეგმვისას.

დიაბეტური რეტინოპათია

არაპროლიფერაციული დიაბეტური რეტინოპათიის (NPDR) მქონე პაციენტებში ტრადიციული მკურნალობა გულისხმობს დაკვირვებას და სისტემური რისკ ფაქტორების მართვას, ასევე მკურნალობას ანტი-VEGF საშუალებებით ან/და ლაზერით, თუ/როდესაც პაციენტებს უვითარდებათ პროლიფერაციული დიაბეტური რეტინოპათია (PDR) ან DME ცენტრის ჩართულოით, The Diabetes Control and Complications Trial და United Kingdom Prospective Diabetes Study კვლევამ აჩვენა, რომ ინტენსიური გლიკემიის კონტროლი ხელს უწყობს დიაბეტური რეტინოპათიის განვითარების რისკის შემცირებას და მისი პროგრესირების შენელებას.

სამწუხაროდ, ბევრი პაციენტის შემთხვევაში, დაავადება პროგრესირებს კარგი გლიკემიური კონტროლის შემთხვევაშიც და 1 წელიწადში PDR-ს განვითარების მაჩვენებელი, 53 დონის მძიმე NPDR შემთხვევაში, დაახლოებით 50% შეადგენს. ეს მაჩვენებელი 75% ასცილდება, 5 წელიწადში.

მეტიც, DRCR Retina Network’s Protocols S და W და კვლევა the PANORAMA-მ უჩვენა DR-ის მქონე პაციენტების ანტი-VEGF საშუალებებით მკურნალობის უპირატესობები. DR-ის მკურნალობისკენ მოუწოდებს ოფთალმოლოგიური ლიტერატურის მზარდი მოცულობა. არის მოწოდებები, რომ უფრო მაღალი დონის NPDR-ის მქონე ზოგიერთი პაციენტის მკურნალობა განხორცილედეს პროაქტიულად, კერძოდ ინტრავიტრეალურ ანტი-VEGF საშუალებებით. მნიშვნელოვანია DRSS გაუმჯობესების შესაძლებლობა, VEGF-ის დათრგუნვით და, საბოლოო ჯამში, მხედველობისთვის საშიში გართულებების შემცირებით.

თუმცა, კვლავაც საკამათო რჩება, როდის და რომელ პაციენტებს უნდა ვუმკურნალოთ, განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ არ არის DME, ცენტრის ჩართულობით და, ასევე, რამდენად ხარჯთ-ეფექტიანია სხვადასხვა მიდგომები. შედეგები, მხედველობის თვალსაზრისით, ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება, ასევე მოკლე და გრძელვადიანი დოზირება ყველა ის საკითხებია, რომლებსაც შეეხება მიმდინარე კამათი.

როგორ ვუმკურნალოთ DME-ის

DME-ის ტრადიციული მკურნალობა ფოკალური ლაზერით შეცვალა ინტრავიტრეალურმა მკურნალობამ ანტი-VEGF საშუალებებით. მართალია ბევრი პაციენტი კარგად რეაგირებს ანტი-VEGF თერაპიაზე, არსებობს პაციენტების გარკვეული ქვეჯგუფი, რომლებიც არ რეაგირებენ ოპტიმალურად ან საერთოდ არ რეაგირებენ ასეთ მკურნალობაზე. ანტი-VEGF საშუალებების ალტერნატივაა ინტრავიტრეალური კორტიკოსტეროიდები და, უფრო ნაკლებად - პირველადი ვიტრექტომია (PPV).

ანტი-VEGF თერაპია

უმეტესობა განიხილავს ანტი-VEGF საშუალებებს, როგორც DME-ის პირველი ხაზის მკურნალობას, რამდენადაც ისინი ეფექტიანია პაციენტების უმეტესობის შემთხვევაში და ასევე, ხასიათდება შედარებით მსუბუქი გვერდითი მოვლენებით.

როგორც ზემოთ აღინიშნა, მე- 3 ფაზის RISE/RIDE კვლევების მიხედვით, რანიბიზუმაბი DME-ის ეფექტიანი სამკურნალო საშუალებაა; პაციენტებს, რომლებიც იღებდნენ 0,3მგ ინტრავიტრეალურ დოზას ყოველთვიურად, მხედველობა გაუუმჯობესდათ 10,9 და 12,5 სიმბოლოთი, ხოლო საკონტოროლო ჯგუფში 2,3 და 2,6 სიმბოლოთი.

აფლიბერცეპტის მე-3 ფაზის VIVID და VISTA კვლევებში მოხდა შედარება პაციენტების, რომლებიც რანდომიზირებულად იღებდნენ ან 2 მგ აფლიბერცეპტის დოზას, ყოველ 4 ან 8 კვირაში ერთხელ, ხუთი ყოველთვიური საწყისი დოზის შედეგ და საკონტოროლო ჯგუფის წევრების, რომლებიც მკურნალოდნენ ფოკალურ ლაზერით. 148-ე კვირას მხედველობის სიმახვილის მნიშნელოვანი გაუმჯობესება დაფიქსირდა აფლიბერცეპტის ჯგუფებში, საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით და შეადგენდა 10,4 (4-კვირიანი ჯგუფი), 10,5 (8-კვირიანი ჯგუფი) და 1,4 (ლაზერული ჯგუფი) სიმბოლოს.

სურათი. როდესაც პაციენტს გააჩნია DME-ის მკაფიო ნიშნები, OCT ვიზუალიზაციისას, კლინიცისტებს მცირე ზღურბლი აქვთ, რომ განიხილონ მკურნალობა ანტი-VEGF საშუალებებით, ლაზერული თერაპიით, სტეროიდებით ან PPV-ის მეშვეობით.

ფარიციმაბის (Vabysmo, Genentech/Roche) YOSEMITE და RHINE კვლევებში, რანდომიზირებული პაციენტები იღებდნენ 6,0 მგ ფარიციმაბს ყოველ 8 კვირაში ერთხელ, ექვსი ყოველთვიური დატვირთვის დოზის შემდეგ, 6.0 მგ ფარიციმაბს, პერსონალიზებული მკურნალობის ინტერვალის შესაბამისად, ოთხი ყოველთვიური დატვირთვის დოზის შემდეგ, ან 2,0 მგ აფლიბერცეპტს, 8 კვირაში ერთხელ, ხუთი ყოველთვიური დატვირთვის დოზის შემდეგ. 1 წელიწადში დადგინდა, რომ ფარიციმაბი არ ჩამორჩება აფლიბერცეპტს, 11,8 და 10,8 სიმბოლოს 8-კვირიან და პერსონალიზებული მკურნალობის ინტერვალების ჯგუფებში. შესაბამისად, 10,3 სიმბოლოსთან შედარებით, აფლიბერცეფტის ჯგუფში.

ბროლუციზუმაბის (Beovu, Novartis) KITE და KESTRAL კვლევებში, რანდომიზირებული პაციენტები იღებდნენ 6,0 მგ ბროლუციზუმაბს, ხუთი დატვირთვის დოზით, 6 კვირაში ერთხელ და, შემდეგ, 12 კვირაში ერთხელ, საჭიროების შემთხვევაში ყოველ 8 კვირაში ინექციის ალტერნატივით, 2,0 მგ აფლიბერცეპტთან შედარებით, ხუთი დატვირთვის დოზით, 4 კვირაში ერთხელ, რასაც მოსდევდა ფიქსირებული დოზა 8 კვირაში ერთხელ. 52 კვირაში გამოჩნდა, რომ ბროლუციზუმაბი არ ჩამორჩება აფლიბერცეპტს, BCVA-ის საშუალო ცვლილების თვალსაზრისით. პაციენტების უფრო მცირე ნაწილს ბროლუციზუმაბის ჯგუფებში, ჰქონდათ ინტრარეტინალური ან/და სუბრეტინალური სითხე 52 კვირას, იმ თვალებთან შედარებით, რომლებსაც მკურნალობდნენ აფლიბერცეპტით (KITE, 54.2% vs 72.9%, და KESTREL, 60.3% vs 73.3%, ბროლუციზუმაბის vs აფლიბერცეპტის ჯგუფებში, შესაბამისად).

სტეროიდები

მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტების უმეტესობას კარგი შედეგი აქვს ანტი-VEGF თერაპიის შემდეგ, პაციენტების ნაწილს, ვისაც არ აღენიშნებათ გაუმჯობესება, შეიძლება დასჭირდეთ დამატებითი მკურნალობა კორტიკოსტეროიდებით. აღმოჩნდა, რომ ეს პრეპარატები ქმნიან მზარდ ნიშას DME-ის მკურნალობაში, იმის გამო, რომ ისინი გავლენას ახდენენ „სხვა“ ციტოკინებზე, რომლებიც ჩართული არიან DME-ში.

ცნობილი გვერდითი ეფექტების გამო, როგორებიცაა კატარაქტის გაზრდილი მაჩვენებლები და თვალშიგა წნევის პოტენციური მატება, უმეტესობა კორტიკოსტეროიდებს განიხილავს, როგორც მეორე ხაზის თერაპიას. DME-ის შემთხვევაში ყველაზე ხშირად გამოყენებული კორტიკოსტეროიდებია ტრიამცინოლონის აცეტონიდი და დექსამეტაზონის იმპლანტი (Ozurdex, Allergan) და 0.19 მგ ფლუოცინოლონის იმპლანტი (Iluvien, Alimera Sciences).

ქირურგია

რამდენიმე ავტორის მიერ გამოაქვეყნებული მონაცემების მიხედვით, არა-ტრაქციული DME-ის შემთხვევებში, რომელიც რთულად ექვემდებარებოდა მკურნალობას, PPV-ის შემდეგ აღინიშნებოდა შეშუპების შემცირება და ანატომიური სტრუქტურის გაუმჯობესება. მართალია მოქმედების მექანიზმი გაურკვეველია, თუმცა ერთ-ერთი თეორია განიხილავს ბადურის გაზრდილ ოქსიგენიზაციას მინისებრი სხეულის მოცილების შემდეგ. ასევე მოწოდებულია, რომ ჰისტამინის, თავისუფალი რადიკალების და VEGF-ის შემცირება წარმოადგენს DME-ის გაუმჯობესების შესაძლო მექანიზმებს PPV-ის შემდეგ. ნაჩვენებია, რომ DME-ის მქონე პაციენტები, რომლებსაც აღენიშნებათ ბადურას სუბფოვეალური სეროზული ჩამოცლა, ფუნქციური და სტრუქტურული თვალსაზრისით, ყველაზე უკეთეს შედეგს იღებდნენ PPV-ის ჩარევის შედეგად.

როგორ ვუმკურნალოთ DR-ს

როგორც აღინიშნა, ისტორიულად, NPDR-ის მკურნალობა, DME-ის არარსებობის შემთხვევაში, ითვალისწინებდა დაკვირვებას და სისტემური რისკ ფქაქტორების კონტროლს. ეს მოიცავს გლიკემიის, ჰიპერტენზიის და ჰიპერლიპიდემიის კონტროლს. პროლიფერაციული დაავადების მქონე პაციენტების შემთხვევაში, ყველაზე გავრცელებული მკურნალობაა ფოტოკოაგულაცია, ასევე Diabetic Retinopathy Study-ის მიხედვით რეკომენდებულია ჩატარდეს ლაზერული მკურნალობა, ერთ თვალზე, იმ პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ ორმხრივი მძიმე NPDR, მძიმე რეტინალური იშემია ან აქვთ ისეთი მდგომარეობა, რომელმაც შეიძლება დააჩქაროს DR-ის პროგრესირება, როგორებიცაა ორსულობა და თირკმლის უკმარისობა. ETDRS-ის მიერ შედარდა ლაზერული ფოტოკოაგულაცია ადრეულ ეტაპზე და დაყოვნებით (გადავადებით) პაციენტებში, რომლებსაც ჰქონდათ საშუალო - მძიმე NPDR და ადრეული PDR და დადგინდა, რომ მხედველობის დაკარგვის მაჩვენებლები მსგავსი იყო, ადრეული და დაყოვნებული ფოტოკოაგულაციის შემთხვევაში, 2,6% და 3,7%, შესაბამისად.

ანტი-VEGF საშუალებების უნარი, გააუმჯობესოს DRSS და შეამციროს მხედველობისთვის სახიფათო გართულებები, არსებითი არგუმენტია, ადრეულ ეტაპზე მკურნალობის დაწყების სასარგებლოდ, NPDR-ის მქონე პაციეტებისთვის, რომლებსაც არა აქვთ DME, განსაკუთრებით პაციენტებისთვის, 47 და 53 DRSS დონეებით.

მკურნალობის რეჟიმი, მათ შორის, ადრეული და დაყოვნებული დოზირების სტრატეგია და მკურნალობის ხანგრძლივობა, კვლავაც გაურკვეველი რჩება. მე-3 ფაზის DME-ის კვლევებში, პაციენტებს მკურნალობა უტარდებოდათ ყოველთვიურად და საკმაოდ კარგი შედეგები იქნა მიღებული, DRSS მეორადი საბოლოო შედეგების თვალსაზრისით, თუმცა, DR-ის მქონე პაციენტების ყოველთვიური მკურნალობა, ხშირად სიმპტომების არარსებობისას, საზოგადოდ გაუმართლებლად ითვლება. PANORAMA-ს მონაცემები უჩვენებს, რომ მკურნალობა, 16 კვირაში ერთხელ, საწყისი დატვირთვის დოზების შემდეგ, აუმჯობესებს DRSS-ს და უზრუნველყოფს მნიშვნელოვან დაცვას DR-ის გართულებებისგან.

ინტრავიტრეალური აფლიბერცეპტით მკურნალობა, PANORAMA კვლევაში, ამცირებდა მხედველობისთვის სახიფათო გართულებებს 77%-ით, 16 კვირაში ერთხელ დოზირებით, საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით, 100 კვირის განმავლობაში.

DRCR Retina Network’s W პროტოკოლმა ასევე უჩვენა ანალოგიური შედეგები, რაც მოიცავს მხედველობისთვის სახიფათო გართულებების 16,3%-იან რისკს, დიაბეტიან პაციენტებში, რომლებსაც უტარდებათ მკურნალობა აფლიბერცეპტით, პაციენტების 43,5% შედარებით, საკონტროლო ჯგუფში.

საბოლოო ჯამში, ბევრი სხვა, პაციენტებისთვის დამახასიათებელი ფაქტორი ასრულებს გარკვეულ როლს იმ გადაწყვეტილების მიღებაში, ჩატარდეს თუ არა მკურნალობა ანტი-VEGF საშუალებებით, მათ შორის, ხარჯებთან დაკავშირებული და ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებული საკითხებიც.

თერაპიული მიდგომა დიაბეტური თვალის დაავადებებისთვის საიმედოა და კონცენტრირებულია უფრო მდგრად მკურნალობაზე. მდგრადობის გაუმჯობესება მოსალოდნელია ახლად შექმნილი მიწოდების მეთოდების მეშვეობით, რაც მოიცავს ისეთ მოწყობილობებს, როგორიცაა Port Delivery System (იმპლანტები) რანიბიზუმაბით (Susvimo, Genentech/Roche) და, პოტენციურად, გენური თერაპიის მეშვეობით. შუალედური მონაცემები, მე-2 ფაზის Altitude კვლევამ უჩვენა DRSS 47% ≥ 2-საფეხურიანი გაუმჯობესება პაციენტებში, რომლებმაც მიიღეს RGX-314 (Regenxbio) ერთი სუპრაქოროიდული ინექცია დასაწყისში.

ძირითადი მოსაზრებები

ბოლო სტადიაში DME და DR შეიძლება დეგენერაციული მდგომარეობები გახდეს, ხშირად მხედველობის დაკარგვით. საბედნიეროდ, ბადურის სპეციალისტების განკარგულებაშია ინსტრუმენტების მზარდი რაოდენობა, პრევენციის და მკურნალობისთვის. ჩვენი დიაბეტიანი პაციენტების ყოველმხრივი და დროული მკურნალობა ამ ინსტრუმენტების გამოყენებით, ყველაზე მნიშვნელოვანია.

1. Gangnon RE, Davis MD, Hubbard LD, et al. A severity scale for diabetic macular edema developed from ETDRS data. Invest

Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(11):5041-5047.

2. Brown DM, Nguyen QD, Marcus DM, et al. Long-term outcomes of ranibizumab therapy for diabetic macular edema: the

36-month results from two phase III trials: RISE and RIDE. Ophthalmology. 2013;120(10):2013-2022.

3. Baker CW, Glassman AR, Beaulieu WT, et al. Effect of initial management with aflibercept vs laser photocoagulation vs

observation on vision loss among patients with diabetic macular edema involving the center of the macula and good visual

acuity: a randomized clinical trial. JAMA. 2019;321(19):1880-1894.

4. Glassman AR, Baker CW, Beaulieu WT, et al. Assessment of the DRCR Retina Network approach to management with initial

observation for eyes with center-involved diabetic macular edema and good visual acuity: a secondary analysis of a random-

ized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2020;138(4):341-349.

5. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, et al. UKPDS 50: risk factors for incidence and progression of retinopathy in Type II

diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia. 2001;44(2):156-163.

6. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents

with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Control and Complications Trial

Research Group. J Pediatr. 1994;125(2):177-188.

7. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

Research Group. Ophthalmology. 1991;98(5 Suppl):766-785.

8. Fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy. ETDRS report number 12. Early Treatment

Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology. 1991;98(5 Suppl):823-833.

9. Ip MS, Domalpally A, Hopkins JJ, Wong P, Ehrlich JS. Long-term effects of ranibizumab on diabetic retinopathy severity and

progression. Arch Ophthalmol. 2012;130(9):1145-1152.

10. Mitchell P, McAllister I, Larsen M, et al. Evaluating the impact of intravitreal aflibercept on diabetic retinopathy progres-

sion in the VIVID-DME and VISTA-DME studies. Ophthalmol Retina. 2018;2(10):988-996.

11. Gross JG, Glassman AR, Jampol LM, et al. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative

diabetic retinopathy: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(20):2137-2146.

12. Gross JG, Glassman AR, Liu D, et al. Five-year outcomes of panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for

proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2018;136(10):1138-1148.

13. Maturi RK, Glassman AR, Josic K, et al. Effect of intravitreous anti-vascular endothelial growth factor vs sham treatment

for prevention of vision-threatening complications of diabetic retinopathy: the Protocol W randomized clinical trial. JAMA

Ophthalmol. 2021;139(7):701-712.

14. Brown DM, Wykoff CC, Boyer D, et al. Evaluation of intravitreal aflibercept for the treatment of severe nonproliferative

diabetic retinopathy: results from the PANORAMA randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):946-955.

15. Heier JS, Korobelnik J-F, Brown DM, et al. Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema: 148-week results from the

VISTA and VIVID studies. Ophthalmology. 2016;123(11):2376-2385.

16. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to

every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): two randomised, double-masked, phase 3

trials. Lancet. 2022;399(10326):741-755.

17. Brown DM, Emanuelli A, Bandello F, et al. KESTREL and KITE: 52-week results from two phase III pivotal trials of broluci-

zumab for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 2022;238:157-172.

18. Dong N, Xu B, Wang B, Chu L. Study of 27 aqueous humor cytokines in patients with type 2 diabetes with or without

retinopathy. Mol Vis. 2013;19:1734-1746.

19. Haller JA, Qin H, Apte RS, et al. Vitrectomy outcomes in eyes with diabetic macular edema and vitreomacular traction.

Ophthalmology. 2010;117(6):1087-1093.e3.

20. Christoforidis JB, D’Amico DJ. Surgical and other treatments of diabetic macular edema: an update. Int Ophthalmol Clin.

2004;44(1):139-160.

21. Ichiyama Y, Sawada O, Mori T, Fujikawa M, Kawamura H, Ohji M. The effectiveness of vitrectomy for diffuse diabetic

macular edema may depend on its preoperative optical coherence tomography pattern. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.

2016;254(8):1545-1551.

22. Moutray T, Evans JR, Lois N, Armstrong DJ, Peto T, Azuara-Blanco A. Different lasers and techniques for proliferative

diabetic retinopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2018;3(3):CD012314.

23. Dhoot D. Suprachoroidal delivery of RGX-314 for diabetic retinopathy without CI-DME: Results from the Phase II ALTITUDE

Study. Presented at ARVO 2022; May 1-4; Denver.

DILSHER S. DHOOT, MD

Vitreoretinal Surgeon, California Retina Consultants/Retina Consultants of

America, Santa Barbara, California

ddhoot@yahoo.com

Financial disclosure: Consultant (Alimera, Allergan/Abbvie, Apellis, Bayer,

Eyepoint Pharmaceuticals, Genentech/Roche, Novartis, Regeneron, Regenxbio)