ადრეულ ეტაპზე ჩარევა დიაბეტური მაკულარული შეშუპებისას

ავტორები: სეფერ ბაჰადორანი, MD, PhD; ჯორდან კომსტოკი; და მაიკლ ა. ზინგერი, MD

დიაბეტის ეპიდემიამ უკვე მიიღო აქტუალური სოციალური პრობლემის სახე, რომელიც გლობალური მასშტაბის ყურადღებას მოითხოვს. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის მიერ ჩატარებული კვლევის თანახმად, საერთაშორისო დონეზე დიაბეტით ავადობა გაიზარდა 108 მილიონიდან (1980 წ.) 422 მილიონამდე (2014 წ.).1 აშშ-ში დიაბეტით დაავადებულია მოსახლეობის დაახლოებით 8%.2 მთელს მსოფლიოში, სიბრმავის უპირველესი გამომწვევი მიზეზია დიაბეტური რეტინოპათია (DR) და მხედველობის კარგვაში მნიშვნელოვანი წვლილი შეაქვს დიაბეტურ მაკულარულ შეშუპებას (DME).3 ამიტომ დიაბეტიან პაციენტებში მხედველობის შენარჩუნებისთვის უმნიშვნელოვანესია DME-ის ადრეულ ეტაპზე აღმოჩენა და სწრაფი ჩარევა. ამ სტატიაში განხილულია DME-ის მკურნალობის ვარიანტები და განმარტებულია, თუ რატომაა ადრეულ ეტაპზე ჩარევა ასე მნიშვნელოვანი ამ პაციენტების წარმატებით მართვისთვის.

მხედველობის კარგვა DME-ის დროს

დიაბეტით დაავადებული ყველა პაციენტი დგას DME-ის განვითარების რისკის წინაშე. DME-ის დასაწყისი, ჩვეულებრივ, შეუმჩნეველი და უმტკივნეულოა. ის უსიმპტომოა სანამ დაავადება შორსწასულ სტადიაზე არ გადავა და მხედველობის კარგვას არ ექნება ადგილი. DME-ის შემთხვევაში მხედველობის კარგვას განაპირობებს ხანგრძლივი პერიოდის განმავლობაში გლუკოზის მაღალი დონის ზემოქმედება სისხლძარღვებზე. ჰიპერგლიკემია არღვევს ბადურის ენდოთელიუმის უჯრედების მჭიდრო კავშირებს და ხელს უწყობს სუბრეტინული და ინტრარეტინული სითხის დაგროვებას, რაც იწვევს მაკულარული შეშუპების განვითარებას.4

მიუხედავად იმისა, რომ ადრეულ ეტაპზე DME შექცევადია, ქრონიკულმა შეშუპებამ შეიძლება შეუქცევადი ცვლილებები გამოიწვიოს ბადურაში და პაციენტის ჯანმრთელობა დააზიანოს. მკურნალობის გარეშე DME-ის მქონე პაციენტების 20%-დან 30%-მდე 3 წლის განმავლობაში კარგავს მხედველობის სულ ცოტა 3 ხაზს.5 DME-ის გრძელვადიანი პროგნოზი არასახარბიელოა და პაციენტისთვის დიაგნოზის დასმისთანავე რეკომენდებულია მკურნალობის დაუყოვნებლივ დაწყება.6

DME-ის დიაგნოსტირება

სასწრაფო ჩარევის ინიცირებისთვის საჭიროა მულტიდისციპლინური მიდგომა და ახალი სტრატეგიები, რათა DME აღმოჩენილ იქნას მის ადრეულ ეტაპზე. ამერიკის ოფთალმოლოგიის აკადემია რეკომენდაციას უწევს თვალების ყოველწლიურ შემოწმებას დიაბეტის მქონე პაციენტებისთვის, DR-ის და DME-ის სქრინინგის მიზნით.7

DME-ის დიაგნოსტირებისთვის ყველაზე ფართოდ დანერგილი, პირველი რიგის სქრინინგის მეთოდია ბიომიკროსკოპია ძლიერი გადიდების მქონე ფუნდუს ლინზებით. DME-ის შესაფასებლად ასევე სასარგებლო ტესტებს წარმოადგენს ოპტიკური კოჰერენტული ტომოგრაფია (OCT) და ფლუორესცენტული ანგიოგრაფია (FA). 4 მართლაც, OCT ყველაზე სენსიტიურია ბადურის გასქელების მიკვლევისთვის, ვიდრე ბიომიკროსკოპია და, ამასთან, იძლევა რაოდენობრივ ინფორმაციას ბადურის ცენტრალური სისქის შესახებ. FA მიაკვლევს მიკროანევრიზმებს, რომლებიც ჟონავს, ხოლო ამჟამად ულტრა-ფართოველიან ანგიოგრაფიას შესწევს უნარი, რომ აღმოაჩინოს ბადურის იშემიის უბნები, რომლებიც ადრე ვერ განისაზღვრებოდა ჩვეულებრივი FA-ის საშუალებით.8

OCT ანგიოგრაფია (OCTA) არის სამედიცინო ვიზუალიზაციის ახლად შექმნილი მეთოდი, რომელსაც შეუძლია ახალი ინფორმაციის მოწოდება ბადურის და თვალის სისხლძარღვოვანი გარსის დაავადებებთან დაკავშირებით. OCTA არის სწრაფი, არაინვაზიური ინსტრუმენტი ბადურის სტრუქტურების მიკროსკოპიული შემოწმებისთვის და ხელს უწყობს ისეთი შემდგომი დაავადებების დიაგნოსტირებას როგორიცაა DR და DR-სთან დაკავშირებული გართულებები.9

ბოლო წლებში ყველა ამ დიაგნოსტიკური მეთოდის გაუმჯობესებამ შესაძლებელი გახადა DME-ის აღმოჩენა ადრეულ ეტაპზე.

DME-ის მკურნალობის მიმოხილვა

ისტორიულად, DME-ს მკურნალობა დაეფუძნა კლინიკურად მნიშვნელოვანი მაკულარული შეშუპების (CSME) დეფინიციას. CSME განისაზღვრება, როგორც (1) ბადურის გასქელება ფოვეას ცენტრიდან 500 µm დიამეტრის ფარგლებში; ან (2) მყარი ექსუდატი ფოვეას ცენტრიდან 500 µm დიამეტრის ფარგლებში, თუ ეს უკავშირდება მიმდებარე ბადურის გასქელებას; ან (3) ბადურის გასქელება, რომელიც ზომით აღემატება ერთი დისკის ფართობს, რომლის ნაწილიც ფოვეას ცენტრის 1 დისკის დიამეტრის ფარგლებშია.4

კვლევა	წელი	ინექციების რაოდენობა 1 წლის მანძილზე	BCVA გაუმჯობესება (სიმბოლოს რ-ბა)
პროტოკოლი I	2010	8	9,0
პროტოკოლი I	2010	9	9,0
BOLT	2010	9	8,6
RISE და RIDE	2012	13	11,7
VIVID და VISTA	2013	9	11,5

ცხრილი 1. ანტი-VEGF აგენტების და DME-ს მქონე პაციენტებში BCVA-ის ცვლილებების კვლევები 14,15,16,21

ნახ. ცვლილებები DME-ს მკურნალობის მეთოდებში 1985 წ.-დან 2016 წ.-მდე.10

დიაბეტთან დაკავშირებული ოფთალმოლოგიური გართულებების მკურნალობის უპირველესი მეთოდია საბაზისო სისტემური რისკ-ფაქტორების მართვა, რაც მოიცავს გლიკემიის ინტენსიურ კონტროლს, სისხლის წნევის კონტროლს და ლიპიდების დონის მართვას. თუმცა ეს მეთოდები ხშირად არასაკმარისია DME-ის კონტროლისთვის და ასეთ შემთხვევაში უფრო ინვაზიური ფარმაკოლოგიური და არა-ფარმაკოლოგიური თერაპიაა საჭირო. 1985 წ. EDTRS-მა გვიჩვენა, ფოკალური ლაზერის ეფექტურობა DME-ის დროს (სურათზე). სამ ათწლეულზე მეტი ხნის განმავლობაში ფოკალური ლაზერული ფოტოკოაგულაცია ითვლებოდა DME-ის მკურნალობის სტანდარტად. მიუხედავად იმისა, რომ ლაზერკოაგულაცია ანელებს მხედველობის კარგვას DME-ის მქონე პაციენტებში, იგი იშვიათად განაპირობებს მხედველობის გაუმჯობესებას.10 ინტრავიტრეალური ფარმაკოლოგიური პრეპარატების გამოყენებასთან ერთად, DME-ის პროგნოზი შეიცვალა მხედველობის სტაბილიზაციიდან მისი გაუმჯობესებისკენ.11

VEGF ინჰიბიტორების გამოყენება

სისხლში შაქრის მომატებული დონე იწვევს პერიციტების ფუნქციის შემცირებას და კაპილარების დაზიანებას, რაც იწვევს ბადურის ჰიპოქსიას და იშემიას და ანთებითი პროცესების აქტივაციას. DME-ის პათოგენეზი მოიცავს მრავლობითი ანთებითი ციტოკინების, მათ შორის VEGF, უჯრედთშორისი ადჰეზიური მოლეკულა 1-ის (ICAM-1), ინტერლეიკინი 6-ის (IL-6), მონოციტური ქემოატრაქტანტ პროტეინ-1-ის (MCP-1) და პიგმენტური ეპითელიუმის ფაქტორის (PEDF) ექსპრესიის მაღალ დონეს, რაც ხელს უწყობს სისხლძარღვების გამტარობას და ჟონვას ჰემატორეტინალურ ბარიერში.12 ანტი-VEGF აგენტები ახდენენ ვასკულარული დისფუნქციის კასკადის პირდაპირ ინჰიბირებას და ამცირებენ DR-ის გაუარესების რისკს.13

DME-ის მკურნალობაში კლინიკური ეფექტიანობა გამოავლინა რამდენიმე VEGF ინჰიბიტორმა, მათ შორის რანიბიზუმაბმა (ლუცენტისი, გენენტექი), ბევაციზუმაბმა (ავასტინი, გენენტექი) და აფლიბერცეპტმა (ეილეა, რეგენერონი). მესამე ფაზის ორმა პროსპექტულმა რანდომიზირებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ RISE და RIDE, გვიჩვენა მხედველობის სიმახვილეში 11.7 ასოს მატება 2 წლის შემდეგ DME-ის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ რანიბიზუმაბს.14 BOLT კვლევით დადგინდა, რომ ბევაციზუმაბმა გამოიწვია 8.6 ასოს მატება DME-ის მქონე პაციენტებში.15 VIVID და VISTA კვლევებმა გვიჩვენა 11.5 ასოთი გაუმჯობესება 2 წლის მანძილზე აფლიბერცეპტით თერაპიის შემდეგ DME-ის მქონე პაციენტებში (ცხრილი 1) .16

დიაბეტური რეტინოპათიის კლინიკური კვლევების (DRCR.net) პროტოკოლ I კვლევამ შეადარა მკურნალობის 4 სტრატეგია: (1) ფოკალური ლაზერი, (2) ფოკალური ლაზერი პლუს ინტრავიტრეალური ტრიამცინოლონი, (3) ინტრავიტრეალური რანიბიზუმაბი პლუს მყისიერი ფოკალური ლაზერი, და (4) ინტრავიტრეალური რანიბიზუმაბი პლუს მოგვიანებითი ფოკალური ლაზერი. ამ კვლევაში რანიბიზუმაბით ნამკურნალევი პაციენტების ორმა კოჰორტამ მიიღო უფრო მეტი შედეგი მხედველობის სიმახვილისა და OCT შედეგების თვალსაზრისით, ვიდრე მათ, ვინც მხოლოდ ლაზერით მკურნალობა გაიარა რანიბიზუმაბის გარეშე.21

სტეროიდების გამოყენება

სტეროიდების უწყვეტი ინტრავიტრეალური მიწოდება, როგორიცაა დექსამეტაზონის ინტრავიტრეალური იმპლანტი 0,7 მგ (ოზურდექსი, ალერგანი) ან ფლუოცინოლონის აცეტონიდის ინტრავიტრელური იმპლანტი 0.19 მგ (ილუვიენი, ალიმერა საიენსიზი), ზემოქმედებას ახდენს არა მხოლოდ VEGF-ზე, არამედ ანთების სხვა მედიატორებზეც.8 MEAD კვლევაში, საშუალო ცვლილება მხედელობის სიმახვილეში (BCVA) საწყისი მონაცემებთან შედარებით იყო 3.6 ასო 0.35მგ დექსამეტაზონის იმპლანტის შემთხვევაში და 2 ასო პლაცებოს შემთხვევაში. ინექციების საშუალო რაოდენობა იყო 4.1 - 3 წლის განმავლობაში.16 FAME კვლევამ გვიჩვენა 4.4 ასოთი გაუმჯობესება პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ დაბალდოზიანი ფლუოცინოლონის აცეტონიდის იმპლანტებს და 5.4 ასოთი იმ პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ მაღალდოზიან იმპლანტებს, საკონტროლო ჯგუფში კი, რომლებიც პლაცებოთი მკურნალობას გადიოდნენ, მხედველობის გაუმჯობესება იყო 1.7 ასო, (ცხრილი 2).18

ადრეულ ეტაპზე ჩარევა DME-ის შემთხვევებში

RISE, RIDE, VIVID, და VISTA კვლევები კიდევ უფრო ამყარებენ იმ აზრს, რომ DME-ის შემთხვევაში ადრეულ ეტაპზე ჩარევას გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს მხედველობის სიმახვილის ოპტიმალური გაუმჯობესების მიღწევისთვის. ამ კვლევებში, რანიბიზუმაბით ან აფლიბერცეპტით მკურნალობა იწვევს სწრაფ გაუმჯობესებას, ამასთან სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი ცვლილებები აღინიშნება პირველი ინექციიდან სულ რაღაც 7 დღეში. პლაცებოთი ან ლაზერით ნამკურნალებმა პაციენტებმა, რომლებიც გადავიდნენ რანიბიზუბამით ან აფლიბერცეპტით მკურნალობაზე, 24 თვის შემდეგ მიაღწიეს მხედველობის სიმახვილის შედარებით ნაკლებ გაუმჯობესებას, ვიდრე მათ, ვინც მედიკამენტით მკურნალობა დაიწყო კვლევის დასაწყისიდანვე. 16,20

კვლევა	წელი	ინტრავიტრეალური სტეროიდი	ინექცია 3 წელიწადში	BCVA გაუმჯობესება
MEAD	2014	დექსამეტაზო-ნის იმპლანტი	4.1	3.6
FADE	2010	ფლუოცინოლონის აცეტონიდის იმპლანტი (დაბალი დოზა)	1	4.4

ცხრილი 2. BCVA-ს გაუმჯობესება ინტრავიტრეალური სტეროიდული იმპლანტებით17,18

მედლის მეორე მხარე

ანტი-VEGF აგენტების კლინიკურ კვლევებში მიღწეული შთამბეჭდავი შედეგების მიუხედავად, არის ქვეჯგუფი პაციენტებისა, რომლებიც ვერ აღწევენ ასეთ შესანიშნავ შედეგებს. RISE, RIDE, VIVID, და VISTA კვლევებში, პაციენტების 60%-მა ვერ მიაღწია მხედველობის სიმახვილის გაუმჯობესებას 15-ასოთი. DRCR.net-ის პროტოკოლ I-ში პაციენტების 50%-მა ვერ მიაღწია მხედველობის სიმახვილის 10-ასოიან გაუმჯობესებას, ხოლო პაციენტების 26%-ს რეაგირება არ მოუხდენია, რაც განისაზღვრებოდა OCT-ზე ცენტრალური სისქის შემცირებით 20%-ზე ნაკლებად. 22

დიაბეტური რეტინოპათიის ადრეული მკურნალობის (EARLY) კვლევა ჩატარდა იმის დასადგენად, შეიძლება თუ არა ანტი-VEGF თერაპიაზე მხედველობის სიმახვილის ადრეული რეაგირება დაგვეხმაროს პროგნოზირებაში, თუ ვინ მოახდენს შედარებით გრძელვადიან რეაგირებას თერაპიაზე. ეს კვლევა წარმოადგენდა მონაცემების რეტროსპექტულ ანალიზს, მიღებულს DRCR.net პროტოკოლი I-ის კვლევით, რომელიც შეისწავლიდა მხედველობის სიმახვილის გაუმჯობესების მოდელებს იმ პაციენტებში, რომლებსაც ჩაუტარდათ სწრაფი მკურნალობა რანიბიზუმაბით. EARLY კვლევით დადგინდა, რომ თერაპიაზე პაციენტების რეაგირების პროგნოზირება შეიძლება ჯერ კიდევ 3 თვეში. საშუალო გაუმჯობესება BCVA-ში მიღწეული იქნა 3 წლით, და მოხდა პაციენტების სტრატიფიკაცია რანიბიზუმაბით მკურნალობაზე კარგი რეაგირების (> 10 ასო), საშუალო რეაგირების (5-9 ასო) ან ცუდი რეაგირების (<5 ასო) საფუძველზე.23 ყოველ ჯგუფში, საშუალო მხედველობის გაუმჯობესება 3 წლის განმავლობაში რეაგირების 5 ასოს ფარგლებში ხდებოდა მე-12 კვირაში (ცხრილი 3).24

ჯანდაცვის სისტემის ტვირთი

მიუხედავად იმისა, რომ DME-ის მკურნალობამ დიდი იმედები მოგვცა კლინიკურ კვლევებში, ამ შედეგების გადატანა კლინიკურ პრაქტიკაში პრობლემად რჩება. DME-ის მქონე დიაბეტიან პაციენტებში ხშირად თანმდევი სისხლძარღვოვანი დაავადებების უფრო მაღალი სიხშირე აღინიშნება, რაც განაპირობებს ჯანდაცვის რესურსების გამოყენების ბევრად უფრო მაღალ დონეს, ვიდრე DME-ის არმქონე პაციენტებში. DME-ის მქონე პაციენტებს აქვთ წელიწადში 12 სამედიცინო ვიზიტით მეტი, ვიდრე DME-ის არმქონე დიაბეტიან პაციენტებს.25 აშშ-ში DME-ის არმქონე პაციენტებში დამყოლობის ტენდენციების ბოლოდროინდელმა კვლევამ გვიჩვენა უფრო მაღალი სიხშირე ვიზიტების გაუქმების (10.01%) და ვიზიტების გაცდენის (14.32%), ვიდრე სველი ასაკობრივი მაკულარული დისტროფიის მქონე პაციენტებში.26

ჯანდაცვის სისტემის ტვირთის შესამცირებლად და უკეთესი შედეგების მისაღწევად დიაბეტის ამ პოტენციურად მძიმე გართულების მკურნალობაში საჭიროა DME-ის ადრეულ ეტაპზე დადგენის და მკურნალობის ეფექტიანი ალგორითმის კომბინაცია.

კოჰორტა	ასოების საშუალო გაუმჯობესება 12 კვირაში	ასოების საშუალო გაუმჯობესება 3 წელიწადში
<5 ასო	-0,3	3,0
+5-დან +9 ასომდე	6,9	8,2
≥10 ასო	15,2	13,8

ცხრილი 3. საშუალო BCVA-ს ცვლილება ადრეულ კვლევაში24

ლიტერატურა

1. Global Report on Diabetes. World Health Organization. 2016. apps.who.int/iris/bitstream/10665/204871/1/9789241565257_eng. pdf. Accessed September 12, 2017.

2. US Centers for Disease Control and Prevention. County-level estimates of diagnosed diabetes among adults aged ≥ 20 years: Trends 2004-2011. http://slideplayer.com/slide/2778912/. Accessed September 18, 2017.

3. Bhagat N, Grigorian RA, Tutela A, Zarbin MA. Diabetic macular edema: pathogenesis and treatment. Surv Ophthalmol. 2009;54(1):1-32.

4. Zhang X, Zeng H, Bao S, Wang N, Gillies MC. Diabetic macular edema: new concepts in patho-physiology and treatment. Cell Biosci. 2014;4:27.

5. Gangnon R, Davis M, Hubbard L, et al. A severity scale for diabetic macular edema developed from ETDRS data. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(11):5041-5047.

6. Augustin A, Loewenstein A, Kuppermann BD. Macular edema. General pathophysiology. Dev Ophthalmol. 2010;47:10-26.

7. American Academy of Ophthalmology Retina Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Diabetic retinopathy. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2012.

8. Park YG, Roh Y. New diagnostic and therapeutic approaches for preventing the progression of diabetic retinopathy. J Diabetes

Res. 2016:1753584.

9. Garcia JM, Isaac DL, Avila M. Diabetic retinopathy and OCT angiography: clinical findings and future perspectives. International Journal of Retina and Vitreous. 2017;3:14.

10. [no authors listed]. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol. 1985;103(12):1796-1806.

11. Ranchod T, Fine S. Primary treatment of diabetic macular edema. Clin Interv Aging. 2009;4:101-107.

12. Zhang W, Liu H, Al-Shabrawey M, Caldwell RW, Caldwell RB. Inflammation and diabetic retinal microvascular complications. J Cardiovasc Dis Res. 2011;2(2):96-103.

13. Abcouwer SF. Angiogenic factors and cytokines in diabetic retinopathy. J Clin Cell Immunol. 2013;Suppl CID.

14. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, et al. Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology. 2012;119(4):789-901.

15. Michaelides M, Kaines A, Hamilton RD, et al. A prospective randomized trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema (BOLT study) 12-month data. Ophthalmology. 2010;117(6):1078-1086.

16. Brown DM, Schmidt-Erfurth U, Do DV, et al. Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2015;122(10):2044-2052.

17. Boyer DS, Yoon YH, Belfort R, et al. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology. 2014;121(10):1904-1914.

18. Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, et al. Long-term benefit of sustained-delivery fluocinolone acetonide vitreous inserts for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118(4):626-635.

19. Heier JS, Korobelnik JF, Brown DM, et al. Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema: 148-week results from the VISTA and VIVID studies. Ophthalmology. 2016;123(11):2376-2385.

20. Brown DM, Nguyen QD, Marcus DM, et al. Long-term outcomes of ranibizumab therapy for diabetic macular edema: the

36-month results from two phase III trials: RISE and RIDE. Ophthalmology. 2013;120(10):2013-2022.

21. Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2010;117(6):1064-1077.

22. Bressler SB, Qin H, Beck RW, et al. Factors associated with changes in visual acuity and central subfield thickness at 1 year after treatment for diabetic macular edema with ranibizumab. Arch Ophthalmol. 2012;130(9):1153-1161.

23. Gonzalez VH, Campbell J, Holekamp NM, et al. Early and long-term responses to anti-vascular endothelial growth factor therapy in diabetic macular edema: analysis of protocol I data. Am J Ophthalmol. 2016;172:72-79.

24. Dugel PU. Can long-term response to anti-VEGF therapy be predicted after three injections in patients with DME? Retina Today. 2016;11(2)78-79.

25. Wallick C, Hansen R, Campbell J, Kiss S, Kowalski J, Sullivan S. Comorbidity and health care resource use among commercially insured non-elderly patients with diabetic macular edema. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(7):744-751.

26. Jansen M, Bahadorani S, Singer M, et al. Compliance trends in patients with diabetic macular edema and exudative macular degeneration. Paper presented at: UTHSCSA Ophthalmology Alamo Day; April 8, 2017; San Antonio, TX.w

სეფერ ბაჰადორანი, MD, PhD

ტეხასის უნივერსიტეტის სან-ანტონიოს სამედიცინო მეცნიერებათა ცენტრის ოფთალმოლოგიის რეზიდენტურის მეოთხე კურსელი

ჯორდან კომსტოკი

ტეხასის უნივერსიტეტის სან-ანტონიოს სამედიცინო ფაკულტეტის მეოთხე კურსის სტუდენტი, სან-ანტონიო

მაიკლ ა. ზინგერი, MD

ვიტრეორეტინალური ქირურგი და მმართველი პარტნიორი სამედიცინო ცენტრის ოფთალმოლოგიურ საზოგადოებაში, სან-ანტონიო, ტეხასი. msinger1@earthlink.net

სტატიის ორიგინალი ვერსია:

https://retinatoday.com/articles/2017-oct/early-intervention-in-diabetic-macular-edema